ISO DIS 45001 - инцидент, несоответствие, корректирующие действия
В этой публикации мы обсудим проблемы с определениями "инцидент" (incident), "несоответствие" (nonconformity) и "корректирующее действие" (corrective action) в тексте стандарта ISO DIS 45001. Мы попытаемся определить, какие трудности могут возникнуть у практиков при трактовке этих терминов в рамках стандарта и проанализируем пункты, в которых фигурируют данные понятия.
1. Определение
Инцидент (incident) определен в стандарте как событие, произошедшее вследствие нарушения порядка работы или в ходе нее и приводящее к ухудшению состояния здоровья или травмам. Однако, как мы уже говорили в одной из предыдущих публикаций на эту тему, ухудшение состояния здоровья и травмы в рамках стандарта подразумевают также и смерть (исходя из определений).
К этому пункту есть три примечания:
Примечание 1. Для обозначения инцидента, в результате которого происходит травмирование или ухудшение состояния здоровья работника, часто используют понятие "несчастный случай" (accident)
Примечание 2. Инцидент, в котором фактически не произошло травмирования и ухудшения состояния здоровья, однако была вероятность этого, можно называть "near-miss", "near-hit", "close call" (в буквальном переводе на русский - "на волосок от несчастного случая").
Примечание 3. Хотя с инцидентом может быть связано как одно несоответствие, так и несколько, инциденты могут происходить и там, где несоответствий вообще нет.
Последнее примечание особенно полезно нам для понимания требований. Несоответствие, по сути, - невыполнение требований. Вместе с тем, инциденты могут происходить и в ситуациях, когда требования полностью выполняются.
Следующее определение - "корректирующее действие - действие, направленное на устранение причин несоответствия или инцидента, а также на предотвращение их повторного возникновения".
Однако, Приложение 3 (к Части 1 директив ИСО/МЭК) дает следующее определение понятия "коррекция": Коррекция - действия по устранению выявленного несоответствия.
К сожалению, ISO DIS 45001 упускает это определение, так как практикующие специалисты в области охраны чаще всего занимаются с точки зрения стандартов ISO именно коррекцией, хотя и называют то, что делают, корректирующими действиями. Добавление в стандарт определения "коррекция" сделало бы отличие между этими двумя созвучными терминами более явным и помогло бы организациям начать переход от культуры коррекции и культуре корректирующих действий.
Основные требования к действиям в отношении инцидентов, несоответствий и корректирующих действий перечислены в п. 10.1. Пункт начинается словами:
Организация должна планировать, разрабатывать, внедрять и поддерживать процесс управления инцидентами и несоответствиями, с учетом расследования, отчетности и предпринимаемых действий. Таким образом, в стандарте приводится список обязательных действий, которые организации должна предпринимать при возникновении инцидента или обнаружении несоответствия. Большинство ситуаций, в которых могут потребоваться подобные действия абсолютно однозначны и не должны вызывать у специалистов затруднения, но ниже приведены проблемы с рядом требований. В соответствии с текстом стандарта, когда выявляется несоответствие или происходит инцидент, организация должна:
б) оценить, привлекая работников и прочие заинтересованные стороны, необходимость корректирующих действий для устранения коренной причины инцидента/несоответствия, с целью избежания их возникновения в дальнейшем, путем: 1) рассмотрения инцидента/несоответствия
2) определения причин инцидента/несоответствия
3) выяснения, существуют ли подобные инциденты/несоответствия или вероятность их возникновения
в) рассмотреть оценку рисков в области охраны труда
г) определить и применить необходимые меры, в т.ч. корректирующие действия, в соответствии с иерархией управления и правилами управления изменениями
д) оценить эффективность выполненных корректирующих действий
Существенную сложность вызывает п. 10.1 и его эквиваленты в Приложении 3, ISO 9001 и ISO 14001 тем, что в них отсутствуют какие-либо упоминания о необходимости анализа паттерна или тренда несоответствий (или инцидентов). Кроме того, инциденты и несоответствия не упомянуты в п. 9.1. Мониторинг, измерение, анализ и оценка - и это несмотря на то, что они являются по сути возможностями для накопления организационно опыта в части управления несоответствиями. Заканчивается Пункт 10.1 следующим образом: Отчетность и расследование инцидентов без задержек может способствовать устранению угроз и минимизации связанных с ними рисков в области охраны труда.
Несомненно, это справедливое утверждение. Однако то же самое справедливо и для несоответствий - а ведь их гораздо больше, чем инцидентов, а значит они предоставляют больше возможностей для устранения угроз. Отсутствие такого подхода - серьезная недоработка в ISO DIS 45001 в отношении управление несоответствиями. Например, в пункте 6.1.2.1 Идентификация угроз, утверждается, что инциденты, внутренние или внешние, включая аварийные случаи и их причины должны быть учтены и проанализированы - но там нет ни слова об аналогичных действиях в отношении несоответствий, которые являются гораздо более объемным источником организационных знаний.
В соответствии с пунктом 7.3 Информирование работники должны быть осведомлены о инцидентах и результатах их расследования, но не о результатах рассмотрения вызвавших эти инциденты несоответствиях. Такой мощный акцент на инцидентах и снижение внимания к несоответствиям выглядит спорно - ведь инциденты по сравнению с несоответствиями имеют место гораздо реже.